2025-02-03 03:31 点击次数：96
【摘要】本文对重症患者急性皮肤衰竭与压力性损伤的差异、危险因素、评估、整体管理及伤口管理进行综述。医务人员应正确识别急性皮肤衰竭的高危患者，早期预防和干预，以降低急性皮肤衰竭的危害。
【关键词】 重症护理; 急性皮肤衰竭; 压力性损伤; 伤口管理
展开剩余91%重症护理人员职责范畴的重点之一是维护患者皮肤的完整性以及预防皮肤损伤。皮肤作为人体中最庞大、最复杂且至关重要的器官之一，承载着三分之一循环血液量，并具备抵御外来病原微生物侵袭、保持机体内稳态等重要功能 。与心脏、肺部、肝脏、大脑和肾脏等其他器官相似，在低灌注状况下，皮肤也可能出现急性衰竭现象 。
急性皮肤衰竭（ASF）是一种新近提出的临床概念，目前尚无确切定义及客观诊断标准。普遍认为，此症状表现为身体各部位迅速发生多处梨形、蝴蝶形、马蹄形的红色或黄黑色溃疡 。 在临床实践中，护理工作者往往ASF与压力性损伤（PI）相混淆，对ASF的认知普遍不足。因此，及时准确地识别出ASF成为了预防和治疗的重要环节。本文对重症患者ASF管理的相关内容进行了全面概述，以便为临床实践提供参考依据。
1 ASF和PI的评估鉴别1.1 病因及发病机制
皮肤及其下方组织的局部损伤，被称为PI，是由于压力或压力与剪切力的结合作用所引起。这种损伤通常出现在骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体相关 。ASF的病因及发病机制尚未完全阐明，但普遍认为，在患者经历危重疾病期间，因为血流动力学状态出现不稳定，导致血液从皮肤自然分流至其他更为关键的器官，从而使得皮肤灌注不足，无法有效保护机体免受感染和机械损伤，最终导致ASF。
1.2 临床鉴别
ASF和PI的临床表现存在差异，这些差异可以通过病变部位、外观特征以及病程进展等方面进行区分。PI的发生位于骨隆突区域，典型特征为圆形、逐渐扩散的红色病变，若进行及时治疗，通常能够实现显著效果 。ASF可能出现全身各处，尤其常见于四肢末端的意外擦伤或全皮层损伤，形状为梨形、蝴蝶形、马蹄形或不规则的红色／黄色／黑色溃疡，并逐渐演变为多部位皮肤缺血坏死，当出现斑片状黄黑色皮肤颜色改变时，预示着患者处于生命的末期阶段。
2 ASF危险因素2.1 患者因素
年龄是重症患者发生ASF的独立危险因素 。随着老化，皮肤组织经历多种生物学变化，这些变化削弱了皮肤的适应性和稳定性，以及对机械和生理压力（例如缺氧和灌注不足）的反应能力，皮肤对来自机体内、外的压力高敏感，最终发生ASF 。
Delmore等的研究表明，患有外周动脉疾病（PAD）的患者发生ASF的风险是常人4倍。肢端末端血流量低的患者皮肤微循环分布不均匀，皮肤丧失了屏障功能和张力，使得皮肤及其下层结构的功能失效，诱发ASF。
诸多研究均表明，绝大部分ASF患者都存在≥1个器官衰竭现象，因此，护理多器官功能衰竭综合征（MODS）患者时，应重点关注其皮肤状况。研究发现，重症患者的器官功能逐渐衰退时，其皮肤灌注量减少，出现血流分布不均、内皮细胞损伤以及高代谢状态，而这些变化使得组织受氧不足，引发氧气需求不平衡，以及身体组织和器官的广泛缺氧。最终，这些因素共同作用，导致细胞酸中毒、细胞功能受损，并增加患者发生ASF风险。
Curry等和HILL等发现，白蛋白水平低于35 g/L的重症患者更易出现ASF。这是因为低白蛋白血症通过攻击皮肤屏障，削弱了皮肤对外界刺激的适当反应能力，使皮肤更易损伤。此外，当重症患者出现血流动力学不稳定时，会出现血流分布异常，可能与全身血管阻力降低、心输出量减少有关，若皮肤供血不足，则表现为湿冷，毛细血管充盈延迟，此时皮肤多有花斑。
2.2 医疗因素
Delmore等的研究表明，机械通气时间超过72 h与ASF发生率之间呈显著正相关。根据Curry等的研究，高达90%的重症监护病房患者会遭遇呼吸衰竭，其中86%的患者需依赖机械通气以维持生命。针对机械通气重症患者的体位管理，为避免肺炎的发生，建议将床头保持在30°～45°。然而，考虑到腹腔器官灌注及预防压疮的需要，有研究者认为应将床头设置在＜30°的范围内。当患者的床头高度调整＞30°时，患者出现滑动的可能性会显著增加。这种情况下，患者受压部位的摩擦力和剪切力将相应提升，进而导致患者发生ASF风险增加。
ASF另一独立危险因素是应用镇静镇痛、血管活性药等药物。镇静镇痛药会影响机体微循环，引起血管舒张，导致平均动脉压降低，进一步降低重症患者对缺血的反应性，发生皮肤及皮下组织低灌注。血管活性药物的目的是保证各重要器官灌注，但这会加剧皮肤低灌注，加剧皮肤循环障碍，失去屏障功能和张力，最终出现ASF。
3 ASF的评估3.1 皮肤花斑评分
在休克状态下，皮肤微血管收缩导致皮肤微循环受阻，进而引发皮肤湿冷和出现斑点。Ait-Oufella等于2011年研发了皮肤花斑评分（SMS），总分为0～5分：无斑点为0分；膝盖中心有小面积（硬币大小）的斑点为1分；花斑面积不超过膝盖外缘为2分：花斑面积不超过大腿中间为3分；花斑面积未超过腹股沟为4分；超过腹股沟为5分。0～2分代表初期花斑，主要集中在膝盖部位。通过及时识别早期花斑并进行液体复苏，可以有效改善皮肤低灌注状况。但这种评分方法并不适用于深色皮肤、腿部截肢以及腿部瘢痕患者。此外，在患者休克状态得到纠正后，花斑现象仍可持续出现3 h，这一情况限制了其在液体复苏过程中的指导作用。
3.2 激光多普勒
激光多普勒方法是目前检测皮肤灌注压（SPP）最常用的技术，可以简便快捷地检测低水平的皮肤灌注压，近年来已逐步用于诊断PI患者的深层组织损伤风险和伤口治疗效果，可帮助临床实时监测血液灌注，迅速识别低灌注状况，目前尚未明确如何通过SPP鉴别与评估ASF和PI 。
3.3 灌注指数监测技术
外周灌注指数是通过脉搏血氧饱和度仪的光电信号得到的，可提示局部微循环状态，观察患者组织的灌注情况，其范围为0～10。数值较大意味着机体外周组织的循环灌注水平较高，循环状况良好；相反，则暗示外周循环状况不佳。研究指出，当外周灌注指数＜1.4提示患者的外周灌注不足，可以作为重症患者ASF早期预测评估的一个重要指标。该监测技术具有操作简便且无创性的特点，即使在低灌注和弱灌注条件下也能进行检测。这有助于医护人员通过持续实时灌注指数监测，及时发现患者皮肤低灌注状态，从而早期识别ASF风险。
3.4 皮肤衰竭临床指标量表
Hill等在2020年构建了皮肤衰竭临床评价指标量表（SFCIS），量表包括5项内容：①血清白蛋白含量<35g/L（0分>35，3分<35）；②血管内血流动力学不稳定（0分=其他，4分=血管内血流动力学不稳定相关（心脏病/血管病/恶液质/其他相关病）；③败血症/MOD（0分=否，5分=是）；④使用血管加压药/正性肌力药（0分=否，6分=是）；⑤机械通气（0分=否，3分=是），并对不同选择进行不同赋分。总分0分~6分低风险，7分~14分中风险，15分~21分高风险。在此项研究中，作者对SFCIS验证后发现准确率为83.7%，研究指出，仍需进一步验证该量表的特异性和敏感性。
4 ASF整体管理4.1 护理人员培训
ASF和压力性损伤有相似之处．有时难以区分，增加了临床护士管理重症患者皮肤的难度，有报道称，因护士将ASF误认为PI来处理。影响了患者的护理结局而导致医疗纠纷，因此亟需护理管理者制定一系列培训课程，帮助护理人员正确判断，增加其专业性和警惕性。陈香萍等 研究者指出，ASF培训课程应帮助护理人员明晰ASF发病因素、鉴别、准确评估、预防措施及发生ASF的管理规范，帮助临床护理人员能针对性管理患者皮肤问题，减轻患者痛苦；同时还应囊括高风险患者家属的健康教育，让家属预先了解，从而提高家属的接受度，避免纠纷。
4.2 ASF全身管理
ASF发生与皮肤低灌注密切相关，因此为了改善皮肤低灌注，常通过持续监测血流动力学状态来管理液体出入量和调整血管活性药物用量。同时Kawase等指出，血流动力学不稳定会引起组织灌注显著不足，诱发低氧血症和乳酸升高，因此还应连续监测乳酸，以保证血流动力学的稳定。研究发现，采用PiCCO检测技术不仅可以精细化液体管理改善患者低灌注状态，降低容量负荷，还可动态监测外周血管阻力，实现个体化精准调整血管活性药物剂量，降低病死率。
4.3 皮肤温度与营养管理
皮肤温度可反映局部组织缺血缺氧情况，预估组织受损程度，以此预测发生PI的风险，但这在ASF预测中应用较少。刘星等研究结果显示，采用红外线热成像仪实时监测患者皮肤温度，且制定个性化膳食计划，可降低皮肤花斑评分，降低ASF发生率。
4.4 体位管理
体位管理不仅可预防PI，还能用于ASF。在患者骨突部位，垫上软垫，并确保其厚度和大小适宜，表面平整；让患者保持侧卧体位，角度约30º，并在腿部和臀部位置垫上枕头支撑体位。翻身时，应先缓慢翻身至15°并停留15s，每次增加15°并停留15 s，直至完成翻身。复位时使用同样的15 s递增技术回到30°位置。监测10 min，观察患者血流动力学的改变情况。因血流动力学不稳定无法耐受翻身的患者，可采用重量分散策略减少骨隆突部位的压力，每次10°～20°小幅度地转变体位．至少每30 min更换1次受压部位 。
5 ASF伤口管理多数国外学者认为，当患者出现ASF伤口后，应改变护理目标，优先考虑姑息治疗，将干预集中在控制症状、减轻患者痛苦、增加其舒适，而不是治愈伤口。
5.1 伤口评估
首先应针对患者及家属主诉、现病史收集资料，特别是出现非压力和剪切力的皮肤损伤；其次评估导致皮肤完整性受损的因素，包括减压设备或床垫、有无大小便失禁、免疫功能、是否暴露在压力、剪切力等清醒，降低患者同时发生PI可能性。同时还应收集患者的营养与感染指标，如血红蛋白、前白蛋白等，还应进行血压、血氧饱和度、局部皮肤温度、皮肤是否变色和皮肤坏死等项目评估。
5.2 预防ASF
ASF的预防措施与PI相似，首先应定期进行整体性皮肤评估，特别是骨突处，记录皮肤损伤区域与组织损伤区域。排除导致皮肤完整性受损因素，特别是患者出现大小便失禁时，以接近皮肤弱酸性的清洁剂轻柔擦拭去除刺激物，依据皮肤状况选择护肤霜、氧化锌及保护膜喷剂进行皮肤保护。
5.3 伤口管理
每次换药时，护理人员都应评估伤口状况，作为伤口治疗方案调整的依据。若是伤口床出现腐肉，不建议采用积极清创，因此时血流供应下降，易引发生物膜，可采用合适敷料启动自溶性清创或酵素清创，降低伤口感染。ASF引起相关组织死亡会导致伤口恶臭，可使用甲硝唑软膏或抗菌敷料来控制臭味。敷料选择以提升患者舒适及减少换药次数为原则，针对表浅性伤口损伤，建议使用硅酮泡沫敷料，不仅可吸收伤口渗液，还可减少医用黏胶相关性皮肤损伤。但不建议使用水胶体敷料，避免移除时造成皮肤二度损伤；再者，患者皮肤可能出现水中，可采用保湿性乳液进行皮肤保护，若是伤口周围潮湿浸渍，可考虑使用无痛性保护膜进行保护。
国内学者高春华等对重症胰腺炎继发ASF患者的伤口护理中，成立清创换药护理组，应用银离子敷料加凝胶进行自溶性清创，同时对骶尾等易受压部位应用泡沫敷料，根据渗液量决定换药频次，历经2个月伤口愈合。钱丹等对脓毒症休克患者和曾顺菲等对淋巴瘤患者发生ASF后，采用此种伤口治疗方案后均取得较好疗效。
6 小结在护理学领域，ASF这一概念的提出不仅开拓了研究视野，同时也对重症患者皮肤护理提出了更高要求。对于重症患者而言，皮肤护理的复杂性和挑战性不容忽视，未来亟需进行更深入的研究。这有助于早期识别ASF，为积极且有效的治疗提供理论依据。另外，医疗护理人员应依据ASF的病因和发病机制等因素，制定针对性的护理评估、预防和管理标准，以提升皮肤护理效能，改善重症患者皮肤衰竭状况。
参考文献：略。
发布于：江苏省